Em 20 de junho, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) publicou um relatório com “recomendações” para estabelecer um limiar de custo-efetividade na inclusão de novos medicamentos, exames e procedimentos na saúde pública. A partir de parâmetros estabelecidos, o mecanismo visa calcular a relação entre o preço da tecnologia e o ganho que ele traz à saúde dos pacientes – e, a partir de um limiar, estipular se o Estado deveria pagar essa conta. 

Acompanhado de uma consulta pública (a CP 41) aberta até 1º de agosto, o documento levantou uma série de questões e acendeu o alerta de médicos, pacientes e outros setores do segmento de saúde. Diante das incertezas e com o objetivo de contribuir nessa consulta pública, as ONGs Amigos Múltiplos pela Esclerose (AME) e a Crônicos do Dia a Dia (CDD) convidaram diferentes atores da área para uma reunião no dia 20 de julho, em São Paulo. 

Organizado sob a bandeira do movimento A Regra é Clara e com apoio da Origin Health e da MIT Technology Review Brasil, o evento durou cerca de três horas e consolidou as opiniões de membros da sociedade civil e da indústria a respeito do relatório da Conitec.

Alguns participantes expressaram preocupação de que o limiar pudesse se transformar no único ou no principal critério de análise para incorporação de tecnologias no setor público, o que restringiria o acesso principalmente a procedimentos mais custosos. E apontaram a falta de definição para as doenças menos prevalentes, cujos tratamentos podem alcançar cifras elevadas. 

“Até o momento não entendemos como isso vai afetar as doenças raras. Vejo uma tentativa de limitar o acesso dentro do Sistema Único de Saúde”, disse logo no início do encontro Antoine Daher, fundador e presidente da Federação Brasileira das Associações de Doenças Raras (Febrararas). 

Gustavo San Martin, fundador e diretor executivo da AME e da CDD, reconhece o ponto positivo de analisar possíveis métricas objetivas para a incorporação de tratamentos no Sistema Único de Saúde (SUS). “Essa consulta pública pode ser um ponto de partida. Mas tão urgente quanto definir um ponto de partida é entender que, enquanto não criarmos algo ideal para todos os pacientes, estaremos deixando os raros de fora”, pontuou.

Modelo britânico prevê limiar maior

O objeto do relatório – o limiar de custo-efetividade – envolve equações complexas, que variam de país para país. Os membros da Conitec embasaram seu parecer em estudos da Argentina e do Reino Unido, que estipulam possíveis tetos de gastos para tratamentos integrados ao SUS. 

Para converter e ajustar os valores máximos, os técnicos brasileiros escolheram o Produto Interno Bruto por habitante (PIB per capita), hoje na faixa dos R$ 40 mil, como unidade máxima de referência. A razão final desse cálculo mostra – ou deveria mostrar – qual é o limite que um país como o Brasil considera razoável pagar por cada medicamento, insumo ou ferramenta preventiva usada por um paciente ao longo de um ano. 

A ideia de adotar esse modelo não é nova, mas ganhou força entre os integrantes da comissão após uma oficina em 2019 realizada em conjunto com o Instituto Nacional para Saúde e Cuidados de Excelência do Reino Unido (NICE, na sigla em inglês). A agência britânica adota, como limite, a faixa de 20 mil a 30 mil libras (R$ 130 mil a R$ 190 mil) para cada ano de vida em bom estado de saúde que uma pessoa “ganha” com aquele tratamento, ou QALY na sigla em inglês. Essa métrica para estabelecer o benefício das tecnologias também está na proposta da Conitec.

Para doenças raras, os britânicos entendem que o limiar pode ser de cinco a dez vezes maior. Enquanto isso, no Brasil, o novo relatório propõe que essa flexibilização seja de até três vezes o teto – ou seja, R$ 120 mil por cada ano de vida em bom estado de saúde, se a referência for de um PIB per capita.

“Não temos muitas dúvidas ao analisar tecnologias mais efetivas e baratas [que serão sempre incorporadas], e nem quando são mais caras e menos efetivas [que serão sempre negadas]. Nossas incertezas estão nas tecnologias que trazem benefícios, mas são mais caras”, disse em um congresso de 2021 o bioestatístico Ivan Zimmermann, professor da Universidade de Brasília e um dos responsáveis por coordenar os trabalhos a respeito do tema dentro da Conitec.

Esses são justamente os pontos que dizem respeito às doenças raras: o custo alto para tratamentos inovadores, sem referencial para comparação de preços e com impacto considerável no orçamento. E também a dificuldade de se adequar a métricas como o QALY. 

Especialista aponta necessidade de revisão periódica

Para Tiago Farina, advogado sanitarista e consultor em advocacy, a questão do limiar deve ser tratada como um ponto de partida, e não como uma barreira final. Ou seja, o que alcançar o limiar seria aprovado para incorporação sem muita burocracia. Já tecnologias que não alcançarem esse limite deveriam ser discutidas, inclusive com a participação da sociedade, para verificar se valem a pena.

Além disso, ele defende que haja um momento definido de negociação com a indústria dentro do processo de avaliação – já que um dos objetivos do limiar de custo-efetividade é obter melhores preços e condições para tratamentos.

Assim que a consulta pública sobre o tema for encerrada, a comissão vai estudar as contribuições recebidas e incluir as que considerar mais pertinentes para a redação final do relatório. “Como é um assunto complicado, acho que deveria ser reanalisado automaticamente daqui a um ou dois anos”, avalia Farina. A Conitec, no entanto, entende que o limiar sempre será atualizado pelo valor do PIB e, até o momento, não prevê qualquer mecanismo de revisão. 

Após o encontro do movimento A RegraÉ Clara, um documento das entidades AME e CDD foi redigido com uma contribuição completa para a CP 41.